اسم الطالب : ............................................. الصف ......... : ( / ) حالة القيد : .....................
مظاهر الضعف أسباب الضعف خطة العلاج مدى التحسن
التحسن 10+11 2+3 4+5
( ) تطبيق النشاط المطلوب.
( ) عدم القدرة على الفهم.
( ) ضعف في تفسير الخرائط.
( )ضعف فى الأسئلة الشفهية .
( )ضعف في الأعمال التحريرية
( ) قلة المشاركة الصفية.
مظاهر أخرى : .............................
.............................
.............................
............................. ( ) إهمال الواجبات المنزلية.
( ) عدم معرفة القراءة
( ) ضعف في حاسة السمع .
( ) ضعف في حاسة البصر.
( ) المرض
( ) الشرود الذهني
( ) الشغب أثناء الحصة
( ) الخوف
( ) ظروف أسرية .
( ) عدم متابعة الأسرة .
( ) انخفاض مستوى الذكاء
( ) الانطواء والخجل
أسباب أخرى : .............................
............................. ( ) التشجيع على المشاركة
( ) متابعة الواجبات
( ) التنويع في الأسئلة
( ) استخدام التعزيز
( ) تنويع أساليب التدريس
( ) التركيز أثناء الحصة
( ) إخطار ولي الأمر
مظاهر أخرى : .............................
.............................
عدم تحسن
تحسن بطيء
لا بأس به
جيد
تحسن سريع
تاريخ الرسالة مدى الاستجابة توقيع المعلم
المدرس الأول
المدير